ЗАЯВА-ПРИЄДНАННЯ № __________
до умов договору постачання природного газу побутовим споживачам
Ознайомившись з умовами Типового договору постачання природного газу побутовим споживачам, затвердженого постановою НКРЕКП від 30 вересня 2015 року N 2500 (далі - Договір), на офіційному сайті НКРЕКП, сайті Постачальника в мережі Інтернет та в друкованому виданні, що публікується в межах території ліцензованої діяльності , приєднуюсь до умов Договору з такими нижченаведеними персоніфікованими даними.
1. Персоніфіковані дані Споживача:
Прізвище Ім'я по Батькові |
|
||||||
Паспорт |
|
Ідент.Код |
|
дата народження |
|
||
Телефон (Viber) |
|
Електронна адреса |
|
||||
1 |
Вид об'єкта (приватний будинок, квартира, комунальна квартира, літня кухня тощо) |
|
|||||
2 |
Адреса об'єкта |
|
|||||
3 |
Найменування Оператора ГРМ, з яким Споживач уклав договір розподілу природного газу |
АТ Лубнигаз |
|||||
4 |
ЕІС-код, присвоєний Оператором ГРМ згідно з вимогами Кодексу газорозподільних систем |
|
Також цим підтверджую, що не маю простроченої заборгованості за спожитий природний газ перед попереднім постачальником та усвідомлюю невідворотність відповідальності, визначеної цивільним та кримінальним законодавством, у разі надання недостовірної інформації.
2. За Договором розрахунок Споживача за природний газ здійснюється*:
На підставі даних Оператора ГРМ про об'єм (обсяг) газу, визначений за договором розподілу природного газу, за підсумками місяця |
__________________________ (так/ні) |
__________________________ (підпис Споживача, який підтверджує його згоду) |
За плановою величиною середньомісячного споживання газу на рівні** |
__________________________ (в опалювальний період) |
__________________________ (підпис Споживача, який підтверджує його згоду) |
* Необхідно обрати лише один з варіантів.
** Постачальник зобов'язується не рідше одного разу на шість місяців здійснювати звіряння фактичного об'єму (обсягу) газу за даними Оператора ГРМ та здійснювати відповідний перерахунок Споживачу.
3. Спосіб оплати за цим Договором:
За квитанціями розрахункової книжки Постачальника |
__________________________ (так/ні) |
__________________________ (підпис Споживача, який підтверджує його згоду) |
За платіжними документами (рахунками), які виписує Постачальник |
__________________________ (так/ні) |
__________________________ (підпис Споживача, який підтверджує його згоду) |
За платіжними документами, сформованими за допомогою он-лайн сервісів (через особистий кабінет, електронну пошту тощо) |
__________________________ (так/ні) |
__________________________ (підпис Споживача, який підтверджує його згоду) |
Відмітка про підписання Споживачем цієї заяви-приєднання:
Своїм підписом Споживач підтверджує згоду на автоматизовану обробку його персональних даних згідно з чинним законодавством та можливу їх передачу третім особам, які мають право на отримання цих даних згідно з чинним законодавством, у тому числі щодо кількісних та/або вартісних обсягів наданих за Договором послуг.
Примітки: За наявності іншого співвласника об’єкта Споживача або за відсутності у Споживача документа, яким власник (співвласник) об’єкта уповноважує його на укладання Договору, заява-приєднання додатково має містити погоджувальний підпис такого власника (співвласника).
{Додаток із змінами, внесеними згідно з Постановами Національної комісії, що здійснює державне регулювання у сферах енергетики та комунальних послуг № 1418 від 11.08.2016, № 1080 від 10.06.2020}