Заява приєднання до Типового договору постачання природнього газу споживачам, що є побутовими

ЗАЯВА-ПРИЄДНАННЯ № __________

до умов договору постачання природного газу побутовим споживачам

постачальнику______________________________________

(назва Постачальника)

Ознайомившись з умовами Типового договору постачання природного газу побутовим споживачам, затвердженого постановою НКРЕКП від 30 вересня 2015 року N 2500 (далі - Договір), на офіційному сайті НКРЕКП, сайті Постачальника в мережі Інтернет та в друкованому виданні, що публікується в межах території ліцензованої діяльності , приєднуюсь до умов Договору з такими нижченаведеними персоніфікованими даними.

1. Персоніфіковані дані Споживача:

Прізвище Ім'я по Батькові
Паспорт		Ідент.Код		дата народження
Телефон (Viber)			Електронна адреса
1	Вид об'єкта (приватний будинок, квартира, комунальна квартира, літня кухня тощо)
2	Адреса об'єкта
3	Найменування Оператора ГРМ, з яким Споживач уклав договір розподілу природного газу		АТ Лубнигаз
4	ЕІС-код, присвоєний Оператором ГРМ згідно з вимогами Кодексу газорозподільних систем

Також цим підтверджую, що не маю простроченої заборгованості за спожитий природний газ перед попереднім постачальником та усвідомлюю невідворотність відповідальності, визначеної цивільним та кримінальним законодавством, у разі надання недостовірної інформації.

_______________ ___________________ _______________________

(дата) (особистий підпис) (Споживача)

2. За Договором розрахунок Споживача за природний газ здійснюється*:

На підставі даних Оператора ГРМ про об'єм (обсяг) газу, визначений за договором розподілу природного газу, за підсумками місяця

__________________________

(так/ні)

__________________________

(підпис Споживача, який підтверджує його згоду)

За плановою величиною середньомісячного споживання газу на рівні**

__________________________

(в опалювальний період)

__________________________

(підпис Споживача, який підтверджує його згоду)

* Необхідно обрати лише один з варіантів.

** Постачальник зобов'язується не рідше одного разу на шість місяців здійснювати звіряння фактичного об'єму (обсягу) газу за даними Оператора ГРМ та здійснювати відповідний перерахунок Споживачу.

3. Спосіб оплати за цим Договором:

За квитанціями розрахункової книжки Постачальника

__________________________

(так/ні)

__________________________

(підпис Споживача, який підтверджує його згоду)

За платіжними документами (рахунками), які виписує Постачальник

__________________________

(так/ні)

__________________________

(підпис Споживача, який підтверджує його згоду)

За платіжними документами, сформованими за допомогою он-лайн сервісів (через особистий кабінет, електронну пошту тощо)

__________________________

(так/ні)

__________________________

(підпис Споживача, який підтверджує його згоду)

Відмітка про підписання Споживачем цієї заяви-приєднання:

_______________ ___________________ _______________________

(дата) (особистий підпис) (ПІБ Споживача)

Своїм підписом Споживач підтверджує згоду на автоматизовану обробку його персональних даних згідно з чинним законодавством та можливу їх передачу третім особам, які мають право на отримання цих даних згідно з чинним законодавством, у тому числі щодо кількісних та/або вартісних обсягів наданих за Договором послуг.

Примітки: За наявності іншого співвласника об’єкта Споживача або за відсутності у Споживача документа, яким власник (співвласник) об’єкта уповноважує його на укладання Договору, заява-приєднання додатково має містити погоджувальний підпис такого власника (співвласника).

_______________ ___________________ _______________________

(дата) (особистий підпис) (ПІБ Споживача)

{Додаток із змінами, внесеними згідно з Постановами Національної комісії, що здійснює державне регулювання у сферах енергетики та комунальних послуг № 1418 від 11.08.2016, № 1080 від 10.06.2020}